Состояние академических исследований никотина. Часть 1

Эта публикация посвящена материалам по никотину, которые были впервые представлены в выступлении Майкла Рассела на конференции «Глобальный форум по никотину» в Варшаве в июне 2025 года.

Это краткий и одновременно обширный обзор следующих тем: «Распространённые, но часто предотвратимые, недостатки в исследованиях никотина и табака» (часть 1), «Влияние проблемных структур стимулирования в академической среде на состояние исследований» (часть 2) и «Что мы можем с этим сделать» (часть 3).

Арэль Селя

Вид на исследовательский центр с высоты 10 000 футов

Те из вас, кто хорошо разбирается в снижении вреда от табака, могут пропустить этот раздел. Но для читателей, которые только знакомятся с этой темой, расскажем об основах.

Исследования никотина и табака охватывают широкий спектр дисциплин: от химии и токсикологии (для выявления вредного воздействия) до исследований клеток, живых тканей и животных, опросов людей, рандомизированных контролируемых испытаний и моделирования на уровне популяций. Экспертиза автора выступления сосредоточена на уровне людей и популяций.

Никотиновые и табачные изделия существуют на континууме риска (некоторые описывают его скорее как «обрыв», чем как «континуум»), причём ключевым фактором риска является горение. Сигареты вредны именно из-за горения, а не из-за никотина (хотя именно никотин может вызывать зависимость).

Относительный спектр риска 15 категорий никотиновой продукции

Когда речь идет о вреде никотиновых и табачных изделий для здоровья, часто путают два вопроса:

• Насколько вредны электронные сигареты по сравнению с обычными сигаретами?
• Насколько вредны электронные сигареты в абсолютном выражении?

Что касается первого вопроса об относительном риске, то он уже не является вопросом. Биомаркеры потенциально вредного воздействия значительно ниже у людей, которые используют исключительно электронные сигареты, по сравнению с теми, кто курит исключительно сигареты (например, см. эту статью Pinney & Juul, анализирующих национальное исследование PATH в США). Биомаркеры являются косвенным показателем вреда. И не все верят в идею об их релевантности для здоровья человека. Но результаты схожи при рассмотрении более прямых клинически значимых исходов. У людей, которые раньше курили, но полностью перешли на электронные сигареты, улучшились респираторные симптомы (Goniewicz et al., 2020), включая людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ; Polosa et al. 2020). Национальные академии наук, инженерии и медицины в ходе масштабного обзора фактических данных, проведенного в 2018 году, пришли к выводу, что электронные сигареты «вероятно, гораздо менее вредны», чем обычные сигареты («Доклад о последствиях использования электронных сигарет для общественного здравоохранения»). А Управление по улучшению здоровья и неравенству в сфере здравоохранения Великобритании пришло к выводу, что «вейпинг представляет собой лишь незначительную часть рисков, связанных с курением» (Обновление фактических данных за 2022 год).

Что касается второго вопроса об абсолютном риске, существует некоторый (хотя и значительно меньший) прямой риск употребления только никотина, даже в негорючей форме. Однако некоторые аспекты этой темы менее изучены. Особенно когда речь идёт о вопросах, имеющих клиническую значимость для человека в условиях реального использования. Включая долгосрочное и исключительное использование негорючих продуктов:

• Химические и токсикологические исследования показывают, что некоторые виды вредных выбросов могут быть обнаружены в нагреваемых табачных изделиях и электронных сигаретах. Однако эти уровни не всегда количественно соотносятся с установленными порогами безопасности. Хуже того, многие из этих исследований переоценивают вредное воздействие, которое не возникло бы в реальных условиях. Например, при использовании электронных сигарет таким образом, который был бы неприятен для пользователей. (Примечание: в этих исследованиях можно полагаться на экспертизу Роберто Сассмана).
• Исследования на животных иногда демонстрируют негативные последствия для здоровья после воздействия никотина или паров электронных сигарет. Однако животных часто принудительно подвергают воздействию больших доз никотина. Это может не отражать самоконтроль при употреблении никотина в реальных условиях, а полученные результаты могут быть не применимы к человеку.
• Данные о людях ограничены, поскольку очень мало людей употребляют только негорючий никотин (например, большинство людей, использующих электронные сигареты, либо курят в настоящее время, либо курили раньше) в течение достаточно длительного времени, чтобы оценить последствия для здоровья (например, латентный период для рака легких составляет около 30 лет). Однако есть некоторые информативные данные из Швеции, где употребление снюса (негорючего перорального продукта) было распространено некоторое время, показывающие, что показатели заболеваний, связанных с курением, ниже, чем в остальной части Европейского Союза (отчет Smoke Free Sweden). Кроме того, электронные сигареты существуют достаточно долго, чтобы оценить респираторные симптомы. Недавно автор опубликовала систематический обзор с CoEHAR, в котором было обнаружено, что только легкие симптомы (кашель и хрипы) являются возможным риском использования электронных сигарет у людей, которые никогда не курили (Caci et al. 2025 ; Selya et al. 2025).

Профессор Нил Беновиц, доктор медицинских наук, недавно выступил с докладом на конференции, в котором обобщил результаты исследований прямого воздействия никотина (презентация NTSC 2024). Никотин сам по себе может представлять определённые риски для здоровья: репродуктивную токсичность, возможные сердечно-сосудистые заболевания (особенно у тех, у кого уже есть сердечно-сосудистые заболевания) и зависимость (если вы считаете это вредом для здоровья). Но в некоторых случаях данные неясны, и профессор Беновиц подчёркивает, что эти риски «несомненно, гораздо ниже, чем при курении сигарет».

Таким образом, снижение вреда от табака: для людей, которые в противном случае курили бы сигареты, отделение никотина от продуктов сгорания и использование негорючих никотиновых продуктов (электронных сигарет, паучей и т. д.) может существенно снизить вред.

Состояние исследований в отношении снижения вреда от табака

Возвращаясь к состоянию исследований, снижение вреда от табака — очень спорный вопрос. По количеству исследований, направленных против снижения вреда от табака, преобладают исследования, основанные в основном на изучении абсолютных рисков: никотин не полностью безопасен и вызывает привыкание (хотя см. «Онтологию зависимости», где отмечается, что лучше использовать термин «зависимость», чем «пристрастие», когда нет значительного вреда). А также на опасениях по поводу потребления среди молодёжи и тех, кто не употребляет его. С другой стороны, исследования в поддержку снижения вреда от табака фокусируются на том, что негорючие продукты менее вредны по сравнению с курением сигарет. И на том факте, что люди часто заменяют один продукт другим, продолжая употреблять никотин.

Доводы защитников и противников снижения вреда от табака

В исследовательской сфере также существуют разногласия относительно участия промышленности. Традиционные «крупные табачные» компании уже много лет не приветствуются на некоторых исследовательских форумах из-за их недобросовестного поведения в прошлом (искажения результатов исследований о вреде курения для здоровья и привыкании к нему). В исследовательской сфере по-прежнему сохраняется сильная враждебность и недоверие к промышленности, что распространяется и на производителей негорючих продуктов.

Сотрудникам фармацевтической отрасли не разрешается присутствовать или выступать на некоторых конференциях. И этот список растёт. Многие журналы официально запрещают публикацию рукописей, полностью или частично финансируемых фармацевтической отраслью. И этот список тоже растёт. Конфликты интересов могут представлять собой проблему для исследований. Но существуют устоявшиеся методы их решения: полное раскрытие любых предполагаемых конфликтов и разумный скептицизм, основанный на достоинствах исследования. Однако в исследованиях никотина и табака конфликты интересов часто используются как основание для отказа в предоставлении площадок для проведения некоторых научных исследований, а не как повод для раскрытия и учёта при интерпретации научных данных.

Распространение этих запретов также и на промышленность по производству негорючих материалов вызывает сожаление, потому что A) эти отрасли должны проводить строгие научные исследования, чтобы надеяться на получение разрешения FDA США на их продукцию через процесс PMTA, так почему бы отрасли не поделиться этими научными данными и не подкрепить их путем экспертной оценки? и B) негорючие материалы являются важной частью решения; на самом деле, возможно, большей частью, учитывая, что электронные сигареты являются наиболее распространенным методом отказа от курения как в США (Foxon & Niaura, 2025), так и в Великобритании (Jackson et al. 2025).

Хуже того, остракизм не ограничивается исследованиями, напрямую финансируемыми промышленностью, или людьми, напрямую нанятыми промышленностью. Например, будучи консультантом, автор этой статьи не могла публиковать свои работы, финансируемые клиентами, во многих журналах, даже было трудно публиковать нефинансируемые сторонние проекты, о которых заказчики не просили, не оплачивали и о которых они даже не знают. Автору известны случаи, когда учёные, никогда не получавшие финансирования от промышленности, получали отказ или запрет из-за того, что их соавтор получал деньги от промышленности («смежно с промышленностью»). Или получал финансирование, которое на две-три степени отличалось от табачной промышленности (примечание: это такая же степень разделения, как и академические гранты). Или когда-то давал бесплатные консультации кому-то, связанному с промышленностью. Автор наблюдала, как научные исследования критиковали за использование аргументов, используемых промышленностью (тактика обвинения по ассоциации, поскольку эти аргументы не рассматривались по существу) или за «служение эксплуататорским интересам промышленности».

В целом, эта область исследований стала крайне поляризованной и токсичной. Ситуация дошла до такой степени, что несколько молодых исследователей опубликовали редакционную статью о негативном влиянии этого явления на их карьерный рост, а также о подрыве научной целостности этой области (Carroll et al., 2020). Научная целостность действительно страдает, как будет показано ниже.

Распространенные недостатки в исследованиях уменьшения вреда от табака

Каждую неделю в рамках благотворительной деятельности Клайв Бейтс и другие учёные неофициально просматривают все новые научные статьи о никотине и табаке, опубликованные в PubMed, что составляет около 30–70 исследований в неделю.

Неделю за неделей исследователи видят одни и те же фундаментальные недостатки во многих исследованиях. В 2024 году на конференции Глобального форума по никотину была проведена сессия под названием «Оценка доказательств: хорошая и плохая наука» (видео), где собрали 10 наиболее распространённых недостатков и запросили отзывы аудитории. В настоящее время дорабатывается и составляется руководство по интерпретации и критическому осмыслению исследований никотина и табака. Текущий рабочий список из 10 представлен ниже (но он может быть изменён):

Наш список из 10 распространенных недостатков

1. Преувеличенные вред и воздействие
2. Игнорирование непрерывности вреда
3. Необоснованные причинно-следственные выводы и неспособность рассмотреть альтернативные объяснения
4. В чем заключается контрфактуальность?
5. Сомнительные сравнения, определения и статистика
6. Игнорирование важных субпопуляций и изменений с течением времени
7. Неправильные рекомендации по политике
8. Враждебность и остракизм по отношению к табачной промышленности
9. Вопросы, которые не задаются
10. Подтасовывают критерии

Не будем здесь вдаваться в исчерпывающее объяснение всех 10 недостатков, поскольку он все еще дорабатывается и уже обсуждался на сессии GFN 2024 года. Но расскажем о некоторых примерах того, что имеется в виду.

Ниже приведены два показательных примера, выбранных главным образом потому, что были совсем недавно. Они даже не самые плохие статьи, но в этом-то и суть: они весьма репрезентативны для большинства новых исследований, публикуемых каждую неделю. Они не считаются настолько проблемными, чтобы писать комментарий в Rapid Response на сайте журнала или комментарий в PubPeer (как предлагали сделать некоторые после выступления автора на GFN), поскольку эти проблемы широко распространены в этой области. И формальная критика не будет иметь ощутимого эффекта.

Пример статьи 1: Содержание никотина в снюсе и пакетиках в Финляндии

Пример статьи 1

Краткое содержание статьи 1

В этой статье, написанной исследователями Финского института здравоохранения и социального обеспечения, анализируются 1) распространённость употребления снюса и никотиновых пакетиков среди населения Финляндии в целом (в возрасте от 15 до 69 лет) и 2) содержание никотина в используемых продуктах (по данным самих участников). Анализ основан на данных общенационального опроса, проведённого в 2022 году.

Основные результаты:

• 29% людей когда-либо употребляли снюс.
• 14% когда-либо использовали никпэки.
• ~30% людей, которые использовали один из этих продуктов, не знали уровень никотина.

Выводы в повествовании сосредоточены на обеспокоенности авторов относительно уровня никотина (включая отсутствие знаний об уровнях никотина):

• «Незнание уровня никотина… было распространено среди финского населения, использовавшего эти продукты».
• «Уровень никотина и степень привыкания к оральному табаку и никотиновым продуктам следует регулировать».

Это суть статьи. И она содержит по крайней мере 4 из 10 распространенных недостатков.

Распространенные недостатки статьи 1

• Ошибка №2: Игнорирование континуума вреда. Снюс и никотиновые подушечки занимают очень низкие позиции в континууме вреда, однако статья основана на беспокойстве о людях, использующих эти продукты, в то время как (как сообщается в этой же статье) текущее курение (самое высокое место в континууме вреда) было гораздо выше (22,8%).
• Недостаток №4: Отсутствие контрфактуальности. В повествовании подразумевается, что если бы меры по охране общественного здоровья (например, ограничение содержания никотина) могли бы предотвратить употребление снюса или пауч-сигарет, то люди бы полностью отказались от никотина. Но что, если бы они вместо этого курили сигареты (что, на взгляд автора, более вероятно)? В любом случае, последствия для общественного здравоохранения совершенно разные в зависимости от контрфактуальности (что люди делали бы в противном случае), что должно быть подробно рассмотрено в статье. Однако авторы не формулируют свои предположения открыто, не говоря уже о признании других возможных предположений.
• Недостаток № 5: Сомнительные определения. Существует множество определений «использования» — от постоянного использования до устоявшегося и ежедневного использования. Эти разные определения имеют очень разные последствия для здоровья, как автор этой статьи уже обсуждала в комментарии (Selya et al. 2024). В текущей статье основное внимание уделяется постоянному использованию, самому широкому из возможных показателей. Это завышает число «пользователей», поскольку включает в себя все: от ежедневного использования в течение длительного времени до людей, которые попробовали продукт один раз много лет назад и больше не использовали его (что представляет незначительный риск для здоровья). Эти проблемы напрямую подтверждаются в текущей статье, в которой сообщается, что ~ 60% постоянного использования «попробовано один или два раза», и только ~ 25% — это «текущее использование» (т. е. вообще использовалось в течение последнего месяца). Этот процент еще больше снижается для ежедневного текущего использования (в отличие от эпизодического текущего использования).
• Недостаток №7: Неверные рекомендации. Выводы статьи призывают к регулированию уровня никотина в снюсе и паучах. Но, как заметил Юкка Келовуори, данные были собраны в год, когда оба продукта уже были запрещены в Финляндии! Снюс был и остаётся под запретом, но его часто ввозят в страну контрабандой. А никотиновые паучи теперь разрешены к продаже, но это было после исследования 2022 года. Статья не согласует эти рекомендации с реалиями политики Финляндии: даже если бы уровень никотина можно было регулировать в уже запрещенном продукте, почему они должны были бы работать, если бы полный запрет не сработал? Самое интересное, как отметил Патрик Штрёмер, заключается в том, что основная проблема, вызывающая в этой статье беспокойство (что финские потребители снюса часто не знают содержания никотина), вероятно, вызвана усилиями Швеции по борьбе против табака. Швеция (основной источник снюса, ввозимого контрабандой в Финляндию) ранее запретила указывать содержание никотина на снюсе, поэтому неудивительно, что финские потребители снюса не знают его содержания!
• Бонусный недостаток: нелогичный анализ. Хотя это и не настолько распространено, чтобы попасть в список из 10, ключевым результатом стало то, что «употребление снюса связано с употреблением более крепкого снюса». Это концептуально нелогично (полагаю, что проблема в обработке отсутствующих данных, например, бессмысленно задавать этот вопрос тем, кто не употребляет снюс, но анализ, похоже, включает данные от тех, кто не употребляет). Вытекает ли отсюда вывод, что неупотребление снюса связано с употреблением снюса более слабой крепости? Что-то здесь не продумано.

Пример статьи 2: Воздействие табачного маркетинга и употребление табака

Пример статьи 2

Краткое содержание статьи 2

В этой статье американских учёных анализируется длительное исследование, проведённое в Техасе, начиная с начальной школы (~11 лет) и продолжаясь до юности (~22 лет). Участников спрашивали, помнят ли они о маркетинге табачных изделий в торговых точках (TRO) (маркетинг сигарет и электронных сигарет спрашивался отдельно), и использовали ли они соответствующий продукт в течение последнего месяца. Результаты выявили корреляцию:

• Сообщаемое респондентами воздействие маркетинга сигарет TRO было связано с курением сигарет в течение последнего месяца (коэффициент шансов [OR]=1,05).
• Сообщаемое респондентами воздействие маркетинга электронных сигарет TRO было связано с использованием электронных сигарет в течение последнего месяца (OR=1,06).

Основные выводы, сделанные авторами:

• «Воздействие маркетинга TRO увеличило вероятность употребления табачных изделий среди молодежи, вступившей в раннюю зрелость».
• «Ограничения на маркетинг табачных изделий необходимы для сокращения потребления табака среди молодежи и молодых людей».

Распространенные недостатки статьи 2

• Недостаток №3: Необоснованные причинно-следственные выводы. Результаты интерпретируются как односторонняя причинно-следственная связь, при которой воздействие маркетинга в более ранний момент времени приводит к тому, что некоторые молодые люди используют продукт в более поздний период. Однако эти данные наблюдений не могут установить причинно-следственную связь. Факт, который авторы обычно, по крайней мере, на словах признают (указывая на это как на ограничение), но в данном случае этого не было. Практически все исследования самоотчетного воздействия маркетинга имеют жизнеспособное альтернативное объяснение: молодые люди, которые интересуются этими продуктами или уже используют их, с большей вероятностью заметят и вспомнят о таком маркетинге (смещение внимания и памяти). (Для исследований воздействия социальных сетей, которые не были включены в этот обзор, существует другое объяснение обратной причинно-следственной связи, которое заключается в том, что пользователи социальных сетей ищут и взаимодействуют с контентом, который им уже интересен, а алгоритмы подкрепляют этот контент).
• Недостаток №5: Сомнительные определения и статистика. В определениях переменных TRO был определён как составная переменная, включающая простое посещение заправок или магазинов у дома (наряду с более релевантной переменной – обнаружение рекламы в этих магазинах). В статистике основные результаты демонстрируют почти комично слабые размеры эффекта (коэффициенты шансов 1,05–1,06, когда 1,00 означает отсутствие разницы). Коэффициенты шансов – это способ количественной оценки относительных (а не абсолютных) различий, и когда базовый уровень низок (т.е. большинство молодёжи не курят и не вейпят), относительные различия увеличивают абсолютные различия (что было наглядно продемонстрировано в работе Сана и др., 2023 г.). Таким образом, когда коэффициенты шансов малы, абсолютные различия должны быть ничтожно малы. Поскольку в статье не сообщалось об абсолютных различиях в курении или вейпинге между группами, подвергавшимися воздействию TRO, и группами, не подвергавшимися воздействию, автор поэкспериментировала с этим пакетом R и обнаружила (если использовала его правильно), что если уровень курения сигарет составляет 5,000%, то те, кто сообщил о воздействии рекламы сигарет, будут курить с частотой 5,002%. Это, по сути, нулевые результаты.
• Недостаток №7: Неадекватные рекомендации в отношении политики. В выводах содержится призыв к ограничениям маркетинга для сокращения потребления среди молодёжи, но эта рекомендация неявно предполагает, что это причинно-следственная, односторонняя связь, что не подтверждается фактическими данными (как автор отмечала выше). Если эта связь не является причинно-следственной, то данное действие не будет эффективным. Если результаты объясняются ошибкой внимания и памяти, то это только помешает молодёжи, которая уже пользуется этими продуктами или интересуется ими, видеть рекламу в магазинах шаговой доступности. И нет оснований полагать, что это сократит потребление. Кроме того, маркетинг TRO для молодёжи уже строго регламентирован, и в рукописи не рассматривается, чем эти рекомендации отличаются или как они, как ожидается, будут иметь дополнительный эффект по сравнению с уже существующими. Наконец, не рассматриваются потенциальные вредные косвенные последствия этой рекомендации, такие как упущенная возможность рассказать взрослым, которые курят, о продуктах с низким уровнем никотина или заинтересоваться ими.

Выводы

В первой части этой серии, автор надеется, удалось убедительно показать, что область исследований никотина и табака находится в плачевном состоянии, как с точки зрения поляризации и враждебности, так и с точки зрения добросовестности исследований. Эти два фактора взаимосвязаны, и предвзятость подтверждения приводит к тому, что исследователи интерпретируют неоднозначные результаты в поддержку своей «позиции», не критически осмысливая свои результаты и выводы. Эта проблема усугубляется, когда рецензенты находятся на той же «стороне», а недостатки остаются без внимания и оспаривания. Эти проблемы особенно остро стоят у противников снижения вреда от табака. Но не только. Например, появляется всё больше низкокачественных исследований у сторонников снижения вреда от табака, поскольку ситуация в некоторых вопросах меняется.

Далее автор рассмотрит вопрос «Как все дошло до этого?». И ответ будет касаться академической исследовательской системы и структурных стимулов, которые, способствуют состоянию исследований никотина и табака.

Вторая часть публикации
Третья часть публикации
Источник | arielleselyaphd.substack.com
Фото | Image by rawpixel.com on Freepik