EVALI — что это было?

Как респираторный криз стал ключевой проблемой в сфере общественного здравоохранения и почему одних лишь доказательств недостаточно для его решения.

I – Легкое и пустота

В конце июля 2019 года мужчина в возрасте около двадцати лет был госпитализирован в больницу на юго-востоке штата Висконсин с уровнем насыщения крови кислородом ниже 85%, что соответствовало острой дыхательной недостаточности. Он был спортивного телосложения, не курил и не имел в анамнезе заболеваний легких. Он откашливал кровь и дышал с видимым усилием, как будто пытался вдохнуть воздух из густой жидкости.

Компьютерная томография показала диффузные очаги по типу «матового стекла» с беловатыми пятнами, разбросанными по легким, как будто маслянистое вещество достигло альвеол и изменило их поверхность. «Это выглядело как химический ожог», — позже сказал на условиях анонимности пульмонолог, участвовавший в расследовании первых случаев.

Молодой человек не побывал в пожаре. Он не работал на заводе. Никаких известных профессиональных вредностей не было. В его медицинской истории оставалась лишь одна неясная зацепка: недавнее использование электронных сигарет.

В последующие дни начало прибывать больше пациентов. Сначала в юго-восточном Висконсине, затем в других частях штата. Молодой. Здоровый. Схожие симптомы: одышка, лихорадка, тошнота и двусторонние легочные инфильтраты. Никакого объяснения не казалось достаточно убедительным.

Прежде чем это приобрело черты широкомасштабного кризиса, существовала более фундаментальная проблема: по-прежнему не существовало клинической категории, способной с какой-либо уверенностью сказать, что происходит.

II – Момент, когда что-либо начинает существовать

В Милуоки врачи Детской больницы Висконсина начали замечать нечто, что еще не имело названия. Случаи не возникали одновременно. Они появлялись последовательно в течение нескольких недель, как отдельные эпизоды острой дыхательной недостаточности у ранее здоровых подростков, пока постепенно не начали складываться в общую картину. По мере накопления медицинских записей сходство между ними перестало казаться случайным совпадением.

В июле 2019 года восемь подростков были госпитализированы с тяжелыми повреждениями легких после того, как сообщили о недавнем использовании электронных сигарет. Рентгенологические данные были одинаковыми: очаги по типу «матового стекла», диффузное воспаление и признаки повреждения, не соответствующие какой-либо известной инфекционной модели.

Пульмонологи и рентгенологи больницы, в том числе Линн Д’Андреа и Майкл Гутцайт, начали сравнивать случаи. Сравнивали не только симптомы, но и динамику развития заболеваний: молодые пациенты без существенного анамнеза, быстрое ухудшение состояния и необходимость интенсивной респираторной поддержки.

Среди случаев, задокументированных в тот период, значительная часть протекала в более тяжелой форме: прогрессирующая дыхательная недостаточность, госпитализация в отделения интенсивной терапии, инвазивная искусственная вентиляция легких и, в резистентных ситуациях, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации: крайняя мера, применяемая у пациентов, легкие которых больше не могут поддерживать необходимый для жизни газообмен.

То, что поначалу казалось чередой отдельных инцидентов, начало обретать конкретные очертания. Объяснения ещё не было, но уже вырисовывалась закономерность.

III – Момент, когда кризис становится достоянием общественности

25 июля 2019 года газета Milwaukee Journal Sentinel опубликовала электронный репортаж о восьми подростках из Висконсина, госпитализированных с тяжелыми повреждениями легких после недавнего использования электронных сигарет. В статье высказывались подозрения. Причинно-следственной связи не утверждалось. Но в такие времена осторожность редко сохраняется так долго, как скорость ее распространения.

На следующий день, в 11:19 утра, масштаб событий изменился. В репортаже Сьюзан Скутти телеканал CNN сообщил, что «восемь подростков были госпитализированы с серьезными повреждениями легких», что привлекло внимание всей страны к клинической проблеме, которая до этого момента оставалась локальной: «Мы подозреваем, что эти повреждения были вызваны вейпингом», — сказал Майкл Гутцайт, медицинский директор Детской больницы Висконсина.

То, что в Висконсине оставалось тревожным кластером случаев, находящихся на стадии расследования, начало распространяться по всей стране как признак более масштабного кризиса в области общественного здравоохранения. Вопрос перестал быть чисто клиническим. Он стал публичным: Может ли причиной быть вейпинг?

Вспышка началась не там. Люди болели и раньше. Но именно там она начала восприниматься американской общественностью как узнаваемое явление. С этого момента страна перестала просто наблюдать за случаями заболевания; она стала замечать закономерность. И вместе с этим узором возникло требование, столь же насущное, сколь и несовершенное: дать ему название.

IV – Бристольская лаборатория

Пока кризис распространялся в общественном дискурсе, его материальный эпицентр находился в другом месте. Это была не больница. Это был дом. В Бристоле, штат Висконсин, среди ухоженных газонов и светлых кирпичных фасадов, два брата — Тайлер и Джейкоб Хаффхайнс — управляли домашним предприятием, производившим тысячи картриджей с ТГК в день. В этом не было ничего случайного.

Внутри дома следователи обнаружили хорошо организованную конвейерную линию: стеклянные банки, наполненные темным вязким маслом; коробки, содержащие десятки тысяч пустых картриджей; и упаковку с поддельными торговыми марками — Dank Vapes, Dabwoods, Chronic Sour Patch — готовыми к распространению под видом легальной продукции. Картриджи распространялись через социальные сети и местных посредников, быстро перемещаясь по неформальным сетям, которые уже поддерживали незаконный рынок каннабиса в Соединенных Штатах.

Масштабы производства были промышленными: 31 200 полных картриджей; 98 000 пустых картриджей; 1616 унций масла ТГК. Логика была проста. Чистый дистиллят ТГК был дорогим. Густым. Ценился именно за эту плотность, которая служила видимым признаком эффективности для потребителя. Чтобы увеличить объем, не изменяя внешнего вида, его нужно было разбавить, не создавая при этом впечатления разбавленности. Именно в этот момент экономическая логика встретилась с химией.

Решение было найдено не в подпольной лаборатории, а из общего сырья американской промышленности: ацетата витамина Е. Производимое в больших масштабах такими компаниями, как DSM и BASF, для косметической, пищевой и фармацевтической отраслей, это соединение циркулировало в промышленных цепочках поставок в достаточных объемах, чтобы обеспечивать не только заводы, но и параллельные каналы, вращающиеся вокруг нелегального рынка ТГК.

В условиях незаконной торговли его функция была идеальной. Густой, дешевый и визуально неотличимый от каннабисного масла, ацетат витамина Е позволял разбавлять концентрат, сохраняя при этом его внешний вид и качество. В больших партиях его можно было легко добавлять в жидкость, снижая затраты и увеличивая прибыль. В рамках рыночной логики это могло показаться разумным решением. Но с точки зрения заболеваний легких это была катастрофа.

Это соединение безвредно при проглатывании или нанесении на кожу и никогда не предназначалось для вдыхания. При нагревании и вдыхании оно может прилипать к легочной ткани, нарушать функцию альвеол и ухудшать газообмен, от которого зависит жизнедеятельность организма.

То, что в тот момент казалось всего лишь технической деталью — решение о рецептуре, корректировка вязкости — незаметно для окружающих стало отличительным знаком преступления.

Однако существовало препятствие не химического, а социального характера. Многие из госпитализированных пациентов были несовершеннолетними.

В штате Висконсин в 2019 году употребление и хранение ТГК лицами моложе 21 года рассматривалось как хранение контролируемого вещества Списка I, наказуемое лишением свободы на срок до шести месяцев и штрафом до 1000 долларов за первое нарушение. Повторные нарушения могли рассматриваться как тяжкие преступления. А при наличии доказательств распространения наказание могло достигать нескольких лет лишения свободы, при этом в случаях, касающихся несовершеннолетних или находящихся вблизи школ, применялись более суровые наказания.

В этом контексте молчание было не просто стыдом. Это был еще и продуманный ход. Стигма, страх перед семьей, страх перед школой, страх перед полицией. Все это скрывалось против достоверности показаний. Некоторые пациенты скрывали употребление ТГК. Другие, возможно, просто не знали, что находится в картридже, купленном у друга, посредника или через социальные сети.

Скотт Аберэгг, пульмонолог из Университета здравоохранения штата Юта, позже с предельной откровенностью охарактеризовал проблему. Возможно, это заболевание развивалось только у двух типов людей: у тех, кто употреблял ТГК, и у тех, кто в этом не признавался.

Заявление было резким. Но оно также содержало подсказку. Наука пыталась сузить круг возможных причин; нарративы, сформированные страхом, незаконностью и неопределенностью, замедляли этот процесс. А тем временем общественный дискурс оставался шире, чем имеющиеся доказательства.

V – Широкая огласка

Хотя материальная причина вспышки оставалась скрытой, общественное обсуждение развивалось само собой. К августу кризис, казалось, охватил всех. Заголовки повторяли одну и ту же формулу тревоги и неточности: «загадочная болезнь, связанная с вейпингом», «поражение легких, связанное с вейпингом». Это слово не просто описывало. Оно вселяло страх.

«Вейпинг» — широкий, неточный термин, функциональный в условиях неопределенности — стал названием этого явления. Под него подпадало все: регулируемые никотиновые устройства, нелегальные картриджи с ТГК, промышленные продукты и самодельные смеси.

Эффект был незаметным, но глубоким. Отдельные случаи, потенциально имеющие различное происхождение, стали восприниматься как проявления одной и той же проблемы. Масштаб, казалось, расширялся: десятки штатов, возможно, даже за пределы Соединенных Штатов. Категория оказалась достаточно широкой, чтобы поддержать это расширение и моральную панику.

Позже в рабочем документе Национального бюро экономических исследований этот момент был описан как информационный шок. Это была не совсем дезинформация. Это было нечто более тонкое и, в некотором смысле, более мощное: правдивая информация, но собранная слишком быстро и слишком широко.

Авторы подсчитали, что во время первоначального шока, вызванного вирусом EVALI, доля респондентов, которые стали считать электронные сигареты более вредными, чем обычные сигареты, увеличилась примерно на 16 процентных пунктов. До начала пандемии такое мнение разделяли около 9% взрослого населения США; во время кризиса эта цифра выросла примерно до 31%.

Когда Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) позже уточнил свою коммуникацию и начал подчеркивать роль ТГК и неформальных источников, корректировка оказалась лишь частичной. Первоначальное впечатление сохранилось после анализа имеющихся данных.

Язык уже сделал то, чего пока не могли сделать доказательства: он обозначил контуры. И с помощью этих контуров он установил вектор страха.

VI – Имя

В октябре 2019 года Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) официально утвердил это все еще нестабильное подразделение. 11 октября, сообщив о 1299 случаях заболевания и 26 смертельных исходах, заместитель директора Энн Шухат объявила на телефонной пресс-конференции, что официальным термином будет «EVALI»: повреждение легких, связанное с использованием электронных сигарет или вейп-устройств . К концу месяца эти цифры выросли до 1604 случаев заболевания и 34 смертельных исходов.

Этот жест носил административный характер. Он казался разумным. Технически грамотным. Тщательным. И так оно и было. Но он также выполнял и другую функцию. Подобные названия не просто описывают явления. Они организуют поле того, что кажется правдоподобным, и тем самым распределяют страх, ответственность и внимание. Выбирая слово, авторитет также выбирает семантического главного героя, путь интерпретации, потенциальное поле ответственности.

В сфере общественного здравоохранения имя редко бывает последним словом в науке. Но зачастую именно это слово остается неизменным. Процесс, приведший к выбору этого термина, в значительной степени остается вне поля зрения общественности.

VII – Детектив находит виновного

По мере того как название набирало популярность, исследования продвигались вперед. В сотрудничестве с государственными органами и FDA лаборатории CDC начали анализировать жидкость, собранную непосредственно из легких пациентов.

Результаты было трудно игнорировать. Ацетат витамина Е постоянно обнаруживался у больных. У здоровых людей из контрольной группы он отсутствовал. В то же время выявилась еще одна закономерность: большинство пациентов употребляли продукты, содержащие ТГК, часто полученные из неофициальных источников.

Исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , представило убедительные данные. Среди 51 пациента с EVALI из 16 штатов у 48 в легких был обнаружен ацетат витамина Е. Среди 99 здоровых участников контрольной группы, включая тех, кто использовал исключительно никотиновые электронные сигареты, это вещество обнаружено не было. Среди случаев, по которым имелись лабораторные или эпидемиологические данные, у 47 из 50 был обнаружен ТГК, метаболиты ТГК или они сообщили об использовании продуктов, содержащих ТГК, за 90 дней до заболевания.

Гипотеза сузилась. Дело было не в самом испарении. Дело было в том, что именно испарялось — и откуда это бралось. Это был ясный ответ на научный вопрос, а не на вопрос, уже обсуждавшийся в обществе.

Вещество, решившее рыночную проблему — вязкость, — оказалось в легких химическим удушающим веществом. Виновный был опознан. Но это был не тот виновный, который был назван.

VIII – Улики, которые не совпали

Была ещё более простая подсказка, которую в то время в значительной степени упустили из виду ведущие корпоративные СМИ. К 2019 году вейпинг с никотином уже много лет был глобальным явлением: у него были миллионы пользователей, разнообразные рынки, как легальные, так и нелегальные, и различные режимы регулирования по всему миру.

Если бы вейпинг с никотином был непосредственной причиной увеличения числа случаев поражения легких, аналогичные вспышки должны были бы произойти и в других странах. Они не появились.

В октябре 2019 года некоторые органы здравоохранения уже указывали на тенденцию, несовместимую с использованием регулируемых никотиновых продуктов. Агентство общественного здравоохранения Англии выпустило заявление, которое звучало почти как геополитическая корректировка американского языка.

В заявлении говорится, что вспышка заболевания, по всей видимости, не связана с длительным использованием никотиновых электронных сигарет. Если бы это было так, картина была бы иной: демографической, клинической и географической. Она была бы более масштабной, более распространенной и в большей степени соответствовала бы глобальному географическому распространению использования.

В заявлении был добавлен еще один, более деликатный момент: необдуманный ответ может усугубить существующее недопонимание относительно относительной безопасности электронных сигарет и подтолкнуть бывших курильщиков обратно к обычным сигаретам.

Разница между Атлантой и Лондоном заключалась, по сути, не в различиях в данных. Разница заключалась в способе подачи информации.

IX – Шок

Доказательства появлялись всё чаще. Восприятие оставалось неизменным. В разгар кризиса резко возросла доля людей, которые стали считать электронные сигареты более вредными, чем обычные. Этот сдвиг был быстрым и устойчивым.

В октябре 2019 года опрос, проведенный Фондом семьи Кайзер, показал, что лишь около 30% респондентов считали электронные сигареты безопаснее обычных сигарет. Клинический кризис еще только разворачивался. Переоценка рисков уже шла полным ходом.

Когда в декабре 2019 года Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) скорректировал свою информационную кампанию, подчеркнув роль ТГК и неформальных источников, корректировка была лишь частичной.

К февралю 2020 года вспышка практически сошла на нет. Зараженная цепочка поставок была нарушена. В итоге число госпитализированных достигло 2807 человек, а число смертей — 68. Эпидемиологическая кривая снижалась быстрее, чем семантическая. Биология решила проблему. Общественный дискурс — нет.

В результате получилось нечто, что нельзя назвать дезинформацией в чистом виде. Это было нечто более устойчивое: вывод, сформированный в условиях неопределенности, усиленный в национальном масштабе, и впоследствии трудно поддающийся изменению.

В исследовании 2022 года, проведенном Амандой Катчмар и ее коллегами, были изучены веб-сайты департаментов здравоохранения штатов в три разных периода времени. В январе 2020 года, когда ацетат витамина Е уже был определен как основная причинно-следственная связь, лишь меньшинство штатов с сопоставимыми данными четко указали на роль ТГК в виде причины, и лишь немногие упомянули это вещество напрямую.

Многие медицинские организации по-прежнему рекомендуют избегать всех электронных сигарет. Это различие, уже тогда имевшее центральное значение, редко подчеркивалось явно. Авторы пришли к выводу, что большая часть публичной информации не была обновлена, чтобы точно отражать риски в том виде, в каком они были лучше всего поняты на тот момент.

Шок распространился в виде заголовков. Коррекция ситуации последовала в виде робкого обновления информации. Клинический кризис начал отступать. Однако психологическая переоценка риска не прекратилась.

X – Шрам

Наиболее долгосрочные последствия ощущались не в больницах, а в сознании людей. Термин «вейпинг» стал ассоциироваться с острым, драматическим и потенциально смертельным событием.

Вспышка EVALI не просто вызвала респираторный криз. Она также привела к переосмыслению восприятия риска. Общественность не просто узнала о болезни; она научилась ассоциировать «вейпинг» — и в частности, никотиновые электронные сигареты — с острым, смертельным и визуально тревожным событием. Этот сдвиг был глубоким, быстрым и, судя по всему, устойчивым.

Даже когда доказательства указывали на фальсифицированные нелегальные картриджи с ТГК, общественное мнение по-прежнему было сосредоточено на никотиновых устройствах. Переместив цель, она оставалась в этом положении.

В некоторых случаях страх мог заставить пользователей отказаться от вейпинга как альтернативы табаку. Сколько людей вернулось к сигаретам, измерить непросто. Но эта гипотеза не возникает на пустом месте. Когда два продукта функционируют как заменители, изменение воспринимаемого риска одного из них изменяет поведение в отношении другого.

В этот момент ошибка перестаёт быть просто семантическим дефектом. Она начинает приводить к последствиям.

XI – Спор о названии

5 августа 2021 года группа экспертов обратилась в Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с просьбой изменить название этого заболевания. Предложение: ATHCVALI — Повреждение легких, связанное с употреблением фальсифицированного ТГК при вейпинге.

В письме, подписанном 75 экспертами в области общественного здравоохранения, приводится показательная статистика: две трети опрошенных связывают смертельные случаи от вспышки заболевания с «электронными сигаретами, такими как JUUL»; только 28% связывают их с «электронными сигаретами, содержащими марихуану или ТГК». Само название уже определило область подозрений.

Аргумент был прост. Существующий термин не прояснял ситуацию, а затуманивал ее. Он продолжал связывать проблему с более широкой категорией, чем это было оправдано имеющимися доказательствами, и тем самым порождал этиологически нестрогую стигму.

Но сопротивление было. Изменение названия могло бы вызвать ещё большую путаницу. Это могло быть истолковано как способ минимизации рисков.

Дискуссия касалась не противостояния науки и ошибок. Она касалась двух форм ответственности: этиологической точности и коммуникативной стабильности. Среди подписавших был Майкл Песко, который в 2026 году снова напишет письмо, призывая наконец-то внести эти изменения.

В открытых источниках нет официального ответа CDC на запрос 2021 года. Это не означает, что дискуссии не было. Это просто означает, что она не всплыла на поверхность. Внутренние документы агентства, если они будут опубликованы, могут показать, проводилось ли содержательное обсуждение изменения названия: кто выступал за сохранение термина, кто предлагал его пересмотреть и почему была сохранена первоначальная формулировка.

Это не тот вред, который основан на явной лжи. Достаточно слишком широкой категории, названной слишком рано и повторяющейся слишком долго. Даже после уточнения сообщения, исправление осталось частичным.

В апреле 2026 года по всему миру всё ещё можно было найти заголовки, связывающие повреждения лёгких, вызванные вспышкой 2019 года, с никотиновыми электронными сигаретами. Название продолжает делать то, что уже опровергли имеющиеся доказательства.

XII – Вторичная трагедия

У каждого кризиса есть свои непосредственные жертвы. Некоторые также оставляют косвенный, менее заметный и более трудноизмеримый след. В случае с EVALI этот эффект был когнитивным и, возможно, поведенческим.

В рабочем документе Национального бюро экономических исследований осторожно рассматриваются поведенческие аспекты, но указывается одно правдоподобное следствие: резкие изменения в восприятии риска могут отбить у взрослых курильщиков желание переходить с обычных сигарет на электронные.

Катчмар и его коллеги рассматривают эту возможность в более широком контексте экономической литературы, в которой электронные сигареты и обычные сигареты рассматриваются как взаимозаменяемые товары. Исследование Котти и соавторов показало, что повышение цен на электронные сигареты на 1% увеличивает продажи обычных сигарет на 1,11%. Другое исследование Саффера и его коллег выявило, что повышение цен на электронные сигареты на 10% привело к увеличению потребления обычных сигарет на 13%, а также к снижению числа отказов от курения.

Это не доказывает, что EVALI в измеримых масштабах привела к массовому возвращению к курению. Нет необходимости делать такие категоричные заявления. Можно с уверенностью сказать нечто более скромное и одновременно более важное: публичная риторика изменила воспринимаемую иерархию рисков.

А когда кризис заставляет курильщиков приравнивать друг к другу продукты, один из которых считается более смертоносным, и другой, считающийся менее смертоносным, или даже менять это отношение на противоположное, косвенный вред перестает быть просто концептуальным и начинает принимать практическую форму.

Повышенный страх, возможно, заставил некоторых пользователей пересмотреть свое отношение к вейпингу как альтернативе табаку, а в некоторых случаях и вовсе бросить курить. Трудно определить, сколько человек вернулись к курению в результате вспышки эпидемии. В этот момент ошибка перестаёт быть просто ошибкой интерпретации. Она превращается в измеримый ущерб.

XIII – Название – инфраструктура

Кризис закончился. Вещество было идентифицировано. Незаконный рынок адаптировался. Дела прекратились. Название сохранилось. И с ним осталась версия реальности, которая была шире, чем могли подтвердить имеющиеся на тот момент доказательства.

Возможно, это и есть правдивая — и краткая — история EVALI. Не просто история локальной вспышки респираторного заболевания или сбоя в коммуникации в условиях неопределенности. А история о том, как во времена неопределенности авторитет должен сначала обеспечить ясность, прежде чем сможет обеспечить ясность, и как эта ясность, однажды установленная, имеет тенденцию сохраняться дольше, чем те самые доказательства, которые впоследствии делают ее недостаточной.

Возможно, потому что имена, в отличие от научных гипотез, не предназначены для исчезновения. Они предназначены для того, чтобы сохраниться. Иногда они задерживаются дольше, чем следовало бы.

В целом, наука самосовершенствуется. Бюрократия стабилизируется. Общественный дискурс успокаивается. В конечном итоге, остается не всегда то, что произошло. Остается лишь то название, которое мы дали произошедшему.

Источник и фото | thevapingtoday.com